#精益:明确医院的推、拉、流;患者(客户)“拉”

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Wheelock拉动站与Simplex品牌

在所有不同的精益概念中,“推”与“拉”的问题似乎是医疗行业最令人困惑的。我试着在我的书中解决这个问题精益医院,但我看到很多关于“拉”的说法或文章,我认为没有完全抓住这个概念。

这不是我们在滚落走廊时是否物理推动或拉动患者床的问题。这是一个人体工程学的问题。我所谈论的是患者需要的资源(房间,药物,医生)的概念“拉”。

人们有时会说,“我们已经拉了。我们在可用时将患者拉到房间。“不,这不是拉。拉动正在制作资源,当患者需要时。当资源准备就绪时就不需要了。

在我们谈到医疗保健话题之前,请允许我稍微讲一下关于推和拉的制造背景。

什么是“推动”制造业?

在我们理解“拉”之前,我们必须先了解制造业的传统方式......我们所谓的“推动”。

在“推”型环境下,我们生产的产品通常没有真正考虑到客户的实际需求。如果你来自医疗部门,这可能看起来很傻。你为什么要开发客户不需要的产品?你为什么要订购不需要生产的产品呢?

推进生产通常是由一个生产计划驱动的,这个生产计划是基于对实际需求的预测而提前创建的。预测通常是不准确的,即使使用了花哨的计算机系统。一个工厂或部门可能有一个计算机化的时间表,说要每天建造500件东西。工厂经理,在他们的仓库里,经常根据他们满足时间表的能力来评价他们。因此,即使成品库存在不断积累,他们也试图每天生产500辆。经理的工作是建立他们,销售他们是其他人的工作。

push的一个问题是库存会累积——要么作为“成品库存”,要么作为价值流中各个步骤之间的“正在进行的工作”。

为什么工厂会保持建筑物,如果他们超过客户需求的需求?

原因之一是管理人员担心机器会坏掉。所以,如果机器运转正常,就继续运转。让他们不停地制造零件。我们将增加库存,以防挂在那里的东西明天坏掉。我们最终会使用库存或者销售产品。

一家工厂将继续制作产品的另一个原因是展开其开销费用。在一些成本核算系统中,制作更多部件意味着每个部分都更便宜,因为开销遍布,例如600个单位而不是500个单位。一个筒仓的成本似乎可能较低,但现在公司拥有存储和移动该库存的成本,以及另一个持有库存的风险

“推送生产”的例子:

  • 一家快餐店制作食物并储存在加热灯下(其中一些会被扔掉)
  • 一辆汽车制造商建造了多余的汽车或卡车迫使经销商带走他们
  • 生产美元硬币的美国造币厂这远远超过了客户的需求
  • 计算机制造商建筑产品并将其运送到零售商坐在架子上
  • 星巴克基于预测酿造批量咖啡
  • 医院药房基于预期使用量制作IV袋

在医疗行业很难找到“推动”生产的例子。医院的自助餐厅可以“推动”食品生产(根据预测提前生产)。药房也是如此。我们在医疗保健领域所做的很多事情都是“按需”做的,所以本质上就是“拉”。

有时,“推动”效果正常。我们可能具有非常知名稳定的需求。推动的金额可能会与客户消耗的相同。但是,推动往往会导致许多问题。

什么是制造业的“拉”以及它如何帮助?

“拉动式”的概念基本上是根据顾客的实际需求建立或根据顾客对产品的消费,以可控的方式补充库存。“拉”可以降低成本,提高质量,并确保客户在需要的时候以适当的数量得到他们想要的东西。

一些拉的例子(或推与拉的结合),基于上面的要点

  • Chipotle在由客户拉动时制作特定的卷饼(但是肉和蔬菜组件可能会根据推动,潜在地烹饪)
  • 星巴克会根据顾客的订单或拉动信号制作特定的拿铁或饮料,但牛奶可能会根据预测被“推”到店内
  • 在许多商店里,星巴克可以根据拉力,在法国压力机或a中可以为您酿造一杯咖啡三叶草机器。
  • 您特别订购了经销商的特定汽车或卡车,它专门为您建造(可能,但可能需要数周或几个月,即使是丰田)......汽车行业中的许多“拉力”来自经销商,谁预测你想要购买的东西
  • 戴尔电脑,回到当天,在您在Web上订购它后,建立和订购“建立订购”(但是根据预测从中国购买组件)

即使在这些示例中,“纯PILL”(只有在响应客户订单时才完成)很难找到。当生产时间短时,更容易“纯拉”,供应商靠近客户。

举个例子,假设我想买一辆在圣安东尼奥生产的丰田皮卡

  • 我的拉动信号(唱着与丰田的合同)将导致他们开始总装
  • 最终组装将直接从供应商那里拉拔所有组件(冲压金属板,塑料件,电子设备,轮胎)
  • 其中一些部分由现场供应商组装(如仪表板和座椅)
  • 仪表盘和座椅上购买的部件可能来自很远的地方……

因此,当涉及一些时间和距离时,丰田将有零件库存。它不再“纯粹的拉”。丰田具有根据零件预期使用(因此涉及预测或预测)的库存水平。但是,供应商无权保留运输零件,因为预测所说也是如此。丰田有库存限制和“Kanban系统”,在那里您使用一些和您的订单。因此,零件的补充是由实际使用的驱动......如果没有使用,则无需更换。这是一种拉的形式。

这是我在Kanban Systems的Gemba Academy的朋友的视频:

拉动系统有用,因为它们对库存水平进行了限制。有一个纪律说:

  1. 我们没有客户需求,所以我们不建立或
  2. 库存水平达到了最大值,所以我们停止建设

再次,在推送系统中,人们被诱惑超过库存水平,因为他们认为降低了保持建设的成本。一位精益的思想家意识到它更昂贵,一般都说,过度发言。在2008 - 2009年金融危机期间,丰田停产了三个月因为库存水平已经太高了(而且它们没有裁员全职工人,但那是另一回事)。

这是一个视频Jay Arthur.关于拉和推:

来自丰田教学小册子:

拉不按

看,这是关于“真正的需求”。我们医院的“真实需求”是什么?提示,如果患者正在等待,则没有满足真正的需求。还注意丰田如何承认他们正在建设到经销商订单,而不是最终的汽车驾驶客户......但是基于我们自己的预测或时间表,它比将汽车推向经销商更好。

目标是流动——正确的护理,正确的地点,正确的时间

无论我们是否有推动或拉动,也是两者的组合,瘦的真正目标是流量匹配的消费,供应需求匹配。

作为Jim Womack,Jeff喜欢和其他人都教过:

能流就流,必须拉就拉

医疗保健的真正挑战不是在“推vs拉”的问题上争论不休,而是弄清楚如何通过减少系统中的浪费来改善流程。

这对医疗保健的意思是什么?

这意味着我们需要考虑“拉动”作为患者拉动所需的资源。当患者需要照顾时做工作,而不是在方便或当我们碰巧有能力时进行。

不是我们的意思“推动”与“拉” - 一个人拉动床,两人推动它......这不是患者的物理运动,但患者的比赛需要提供护理。

如果我们将患者从ed送到住院床,因为当患者需要它(以医师的录取顺序)提供床,那么这是拉的。令人困惑,因为我们正在移动患者,但患者正在拉床/房间。

有时被称为"拉到满“在E.D.有点拉...如果患者进入分类并注册,并且他们需要一个房间,患者请求房间,他们得到一个房间。病人有“拉动”考试室。但是,如果没有医生或护士可用,我们刚从等待房间的等待到考试室......这是流量不佳。

让我们说患者需要血液工作。投入订单,护士(或静脉分解)来吸血。这是一个拉扯 - 已经拉动了那项工作的人,他们是“拉动”患者的血液,因为它是必要的。现在,绘制血液可能存在延迟(这将是差的流动),但它是拉的。实验室测试完成为“拉”(我们可以; T预先在不存在的标本上进行血液测试),但它可能有一个长的周转时间(流量差)。

有时候急诊部门将吸血(“彩虹凹陷”为不同管的颜色命名),从患者“只是以防万一”。这是“推”所示,所以可能不需要一些管。推动,彩虹系列是一个慢速实验室周转时间的解决方法。最好的修复正在减少TAT,因此我们只能在实验室所需的时候“拉动”血液。

如果患者需要床,那么没有床......这是糟糕的流量。供需存在不匹配。如果患者移动一张床,请提供一张床......那不是拉。

病人在生病时得到当天的初级护理预约,这就是pull——病人需要护理,所以他们能很快得到护理。让病人为手术等上几个月…那是糟糕的流程。

根据昨天的用法或寻呼的信号,将用品重新进入患者室......这是拉的。一个实验室,具有“常规订单”的化学品和试剂(每月相同的数量),这是推动。如果它们根据用法(“PAR级别”系统)或具有Kanban系统,则同样的实验可能会提取不同的数量。

救护车回应了911次呼叫......这是“拉”。反应时间慢-血流不好。

无论如何,我希望这是一个有益的讨论。请在下面的帖子中添加您的评论和问题。

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新利18网址Mark 新利18网址Graban.是一个国际公认的顾问,作者,专业扬声器她曾在医疗保健、制造业和初创企业工作过。他最近的一本书是成功措施:反应更少,更好,更好地改善。他是Shingo屡获殊荣的书籍的作者精益医院医疗保健Kaizen.,以及医疗保健改善执行指南。他还发表了选集练习瘦这有益于Louise H. Batz患者安全基金会, Mark是董新利18网址事会成员。新利18网址马克也是高级顾问到科技公司KaiNexus

17评论
  1. Rebecca Bettler.

    在施工中,我们具有相同的挑战,了解拉动。有一次我观察了一个创建一个合作计划的团队,他们被称为“拉计划”,但实际上是基于推动的。在会议结束时,我问我们的团队为什么他们称之为拉计划,我得到的回复是“因为我们必须将信息拉出分包商。”当我开始与团队开始合作以了解“拉计划”真正是什么 - 协作规划时,我遇到了很困难的时间 - 在工作范围的结束时开始的协作规划,根据每个内部客户的拉动规划向后。

  2. 标记,标记出色的解释。新利18网址事实上,它应该是从医院拉出的患者理论上直观,但是当你去映射到一个值流映射时,它可以为循环抛出人们。前几天我发现了这一天,当我在白板前试图为护理领导团队绘制这种“病人拉”的想法。

    我认为,在医疗保健领域,我们习惯于看到从急诊室取出的显示住院部(或ICU,等等)的价值流图。正如你在文章中指出的那样,这是不正确的。是病人(或者更准确地说,是病人的状况,由医生/病人/家人来为病人的状况说话)在拉扯。当病人的情况紧急时,病人拉急诊护理;当病情转变为急症时,病人需要急症治疗;等。

    当我们纠正我们的价值流映射以反映真实的患者拉动时,我们开始看出它在需要保持流动的情况下,它可以可靠地提供正确的水平级别。这种心态求助于我们重新思考我们的患者流量指标,部门结构,护理设置等。

    1. 谢谢你的补充,迈克。

      对价值流映射的思考,有一个翻译问题在医疗保健中。

      对于一个制造价值流,价值流的一部分可能是:

      发动机机械加工 - >装配

      组装(右侧)从加工(左侧)和产品移动到右侧。

      在医疗保健中,我们会看到:

      紧急部门 - >住院单位

      拉力不会从右到左。从左到右,患者流量左右。

      我想这可能是一部分混淆?

  3. 是的,这是那些线的东西。查看它的另一种方法(不确定这是否有用,但让我们尝试尺寸):

    紧急情况 - >住院/急性条件

    在这种情况下,病人的情况从左到右从紧急- >住院病人/急性- >急性后。

    而不是传统的右到左拉动系统,流量是必要让患者的病情下降到急性和/或预防健康状况的终点的生理途径。从这个意义上讲,它是那些将以VSM上的奇怪符号示出的那些非典型的拉动系统之一(即“测序球”拉或FIFO车道“。

    但是,传统的牵引系统从主流(患者的病情)向下到医院资源,供应每个阶段所需的护理:

    紧急情况从EMS和ER中拉动
    急性条件从住院/急性护理中拉动
    急性条件从康复或其他任何内容中拉动

    我不确定这是否有任何意义:)但是谢谢你给我这个机会,让我有一分钟跳出框框去思考!

    1. 我同意,我不确定这是什么事。

      这就是为什么我总是说,“谁在乎拉力和推力?”重要的是改善心流,这意味着在正确的时间和地点提供正确的护理。”

      我认为患者基本上“推动”它们的状况沿着......从任何人或任何东西都没有拉动胸痛的变化。它只是发生了......它以自己的自然节奏进展,这就是我们用推动(或FIFO车道等)所看到的。

      1. 安德鲁主教

        还有调度问题。在流程中,步骤以定义的序列将另一个接一个地进行。在上面的谈话中,Mike L.指出患者的病情拉动服务(和用品)。在本次讨论中可能缺少的(我认为)是“去看”调度步骤。在触发服务和供应的众多点处存在对众多点的条件进行评估。不是每一步,显然,但我认为很多。

        摇摇晃晃地为“go see”的图标提供了“去看”的图标学习看但它没有出现在我发现的任何一个例子中,我不知道我在任何价值流映射中看到了它(除了我绘制的任何值!)

        你在医疗保健中使用它吗?

        铝青铜

        1. 我不确定“去看”是一个调度方法,就像它是一个实时管理流量的非正式方法?这不是我使用的术语。

          你说得对,在医疗保健行业,我们不能像在制造业那样,不管需求如何,都按照时间表“推动”工作。您正在安排预约,但对于复杂的护理来说,流程中的第一步似乎是“预定的”,其余的只是自行进行(或不进行)。

          该流程通常由下游资源触发,而不是真正的真实客户需求/需求定时。

  4. 布莱恩的外套

    新利18网址Mark,也许你可以详细讨论一下这个话题,并讨论一下预测在预期更高的量之前调整超市规模的应用。例如,预计春季会发生特大洪水,但通过降雪量可以预测比预期更严重的洪水,也就是说,由于降雪量高于平均水平,预计会出现比正常更高的洪水。水泵制造商可以预期在冬季扩大超市规模。新利18网址这如何与推拉概念和生产预测相结合?

    1. 嗨布莱恩-

      谢谢你的问题。是的,“超市”的大小基于一新利18网址个过程中的两个步骤之间的部分的预测和预期使用......尤其是在上游过程制作下游过程所消耗的不同部分时。同样的思维也适用于购买的零件。

      注塑成型- >超市- >组装新利18网址

      当我和一个汽车供应商合作的时候(大概是在2003年),那里有一个零件超市。新利18网址例如,注塑机可以制造不同类型的把手。有不同的颜色和不同的模具。

      纯粹的精益“及时”模式(这很难实现)是“需要一个,创造一个”。

      因为我们没有完美的流量,我们有一个拉动系统......部分由超市组装拉动,它们由超市(当库存时,从模制机器中击中计算的重新订购点)。新利18网址

      由于模塑机具有转换时间,因此您必须运行批次(“单件流”不会发生)。批次中的零件正在生产比下游装配线需要它们,因此库存在超市中建立了。新利18网址

      超市的规模新利18网址取决于零件的预期使用量和在成型机上生产的“间隔时间”(这些零件多久制造一次……每天,还是每周?)

      “流动,你可以,拉在你必须的地方。”

      拉动式系统并不理想,但存在着库存限制,使纯推式系统无法继续运行并积累库存。

      如果您的预期使用量(您的预测)由于某种原因(或季节性调整)上升,那么您需要相应地调整超市的规模。新利18网址

      这有帮助吗?

  5. 布莱恩的外套

    是的,它具有良好的感觉。一些“精益思想家”谴责生产到预测,但有时它有意义。是的,如果您的超市大小为平均需求,也存在过量的风险,但也有可能未能满足需求。新利18网址随后需要通过将生产调整为实际需求新利18网址率和“欠款”来增加每次预测的超市尺寸,以便将超市大小降至实际需求。那有意义吗?

    1. 我从日本顾问中学到一次:

      1)首要工作是制定客户计划
      2)第二份工作是低库存

      你说得对,有库存过多和库存过少的风险。

      最好的策略是不断地减少安装/转换时间,这允许您生产更小的批次,这意味着更少的库存,而不损害客户的交付。

      通过超市,如果您处于增加新利18网址库存水平的模式,您的每周生产目标将是需求加上增加库存所需的金额。

      如果你将超市的规模调整得更低,那么你的生产就会低于需求,新利18网址从而导致库存减少。

  6. 科林艾默森

    我在医疗保健工作,但我在以前在我父亲的小型合同制造业务工作的制造经验。因为我们是合同制造商,我们只生产基于拉动的成品,我们只有订单零件(如果我们缺货)一旦客户交付了PO。但是,我们的大多数供应商都要求我们满足最低的最低订单数量。您如何将此类方案分类,我们的客户可能只需要25部分,但我们的供应商要求我们购买500?它是一个拉动策略,这些策略会像推动场景一样影响我们的业务。过度生产和高库存水平随之而来。

    1. Colin,你的描述听起来像是“拉”(你试图根据实际需求和使用情况来订购你需要的东西),但不幸的是,你的最低订购量很高。这就是作为一个小制造商所能得到的……你不能从大供应商那里得到最好的条件(可能也有要求苛刻的客户)。高库存水平不是由于“推动”,而是由于供应商不愿意与你尽最大努力合作……如果他们不能以有利可图的方式销售和运输小批量产品,他们有自己的流程改进机会来工作!

  7. 精益:明确医院里的推、拉、流;“病人拉”(1953年)[…]

  8. 以马内利

    说得好。它追溯到供求和需求,允许从供应商到支付商业企业所提供的价值(产品或服务)的客户的连续流动,根据需要以及需要​​。

  9. Doug Johnson.

    良好的解释标记!新利18网址此外,我们通常没有正确的测量系统和与拉动系统对齐的激励措施。如果没有测量和激励“拉”的人,我们期待他们在他们内心的善良中做出善良,只有在他们真正了解“推动”与“拉”的概念之后(你也同意这一点完全了解)。作为一个例子,大多数健康系统批量放射学结果导致放射科医生坐在他们到达它的时候坐下来审查一个队列。这显然在患者延迟时延迟等待在ED,紧急护理等中读取的放射学等待。在另一个例子中,其中激励措施正确对齐,多个放射科学家登录到商店和前进式Tele-Med系统。第一个放射科医师打开和阅读X射线是为了做那项工作而付出代价。在这里,他们都在竞争中尽快到达结果。在该系统中,放射学读数越来越不到10分钟转弯时间!开发包含内置拉动过程的过程,具有测量和激励似乎是理想的。 People start performing their work with a pull process and they don’t even know they are doing it. :)

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