手术错误和撒谎的压力和覆盖它 - 为什么错误的侧面手术仍然发生?

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我不会发布每一集我最喜欢的错误播客在这里,但我的最新一集(# 70)会对本博客的读者产生强烈的吸引力。新利备用网址

这一集的特点是David Mayer博士,谁是麻醉师,以及其他事情,所以的首席执行官病人安全运动基础

点击下面的图片剧集页面,您可以在哪里观看,倾听或阅读成绩单:

在里面梅尔医生讲述了他在住院期间的一个故事,一个外科医生切错了病人的身体。那是人为的错误,我们不应该妖魔化那个外科医生,我们应该考虑过程和系统的作用以及我们如何能够防止错误的发生。

这种错误(我所谓的“所谓的从不活动”)今天仍然发生,我们在最近在新闻中看到的,来自奥地利:

一名男子在医院里“悲剧性”地被截肢了

医院在声明中说:“一系列灾难性的情况导致病人的右腿被截肢,而不是左腿。”

另一个文章关于这个案例说:

“在操作前不久,似乎已经拍摄的错误,当要截肢的腿被标记时,临床说。”新利18网址

新利18网址标记手术部位只有在过程能够确保错误的一侧/部位不会被错误标记的情况下才有效。

医院:

“……正在调查所发生的事情,并将重新审查其标准。”

他们是否有稀缺的标准或未被关注的标准?

无论如何,回到Mayer博士的剧集。外科医生的人为错误是通过选择对患者欺骗发生的事情。如果谎言被医院领导所发现的谎言发现,那么故意行动可能会享受惩罚。

我不怪迈尔博士没有说出来。他是居民,因此等级较低。如果没有一种文化心理安全我理解他当时为什么保持沉默。

但是,我很感激梅耶博士受到那件事的启发——这使他在他的职业生涯中做了很多好事,致力于改善组织中的系统和文化。

回到外科医生的问题上,也许有一些可以减轻的情况导致了疲劳或匆忙。也许医生没有承认错误的心理安全感。承认错误,尽管它可能是悲剧性的,然后让我们一起努力改进系统,使它不会再次发生。

隐藏、否认或掩盖错误意味着它会再次发生在其他人身上。

你觉得呢?你有像梅耶博士那样的经历吗?

感谢Mayer博士的讨论

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新利18网址马克Gra新利18网址ban是一种国际上公认的顾问作者, 和专业的演讲者曾在医疗保健、制造业和初创企业工作过的人。他的最新著作是成功的衡量标准:反应更少,领导更好,提高更多.他是Shingo获奖书籍的作者精益医院医疗保健的改善,以及医疗保健改善执行指南.他还出版了这本选集练习精益这好处Louise H. Batz患者安全基金会马克是该公司的董新利18网址事会成员。新利18网址马克也是一个高级顾问给科技公司Kainexus.

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